老年人肠道准备困扰多，优化清肠方案破难题

  结肠镜检查是肠道疾病发现和诊治的重要手段，对于腺瘤、息肉等癌前病变以及早癌的发现和诊治尤为重要。作为消化道发病率最高的恶性肿瘤，结直肠癌发病率随年龄增长而增高，60~74岁老年人群的结直肠癌新发病例数最多[1]。但是，老年人因自身生理功能减退及疾病因素等大大增加了肠道准备的难度，使得结肠镜检查失败、遗漏癌前病变及早癌的风险增加，进一步导致结直肠癌发病率和死亡率的增高。因此，临床有必要积极探索和优化老年人肠道准备方案，以提高老年结肠镜诊治效果，改善结直肠癌预后。

  结肠镜检查是癌前病变及结直肠癌早诊、早治的关键

  结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤-癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5~10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口[2]。大量研究和实践均已证明，结直肠癌筛查和早诊早治是降低结直肠癌死亡率的有效途径[3, 4]。作为结直肠癌筛查的核心环节，结肠镜检查检出结直肠癌的灵敏度>95%[5]，而结肠镜检查后发生结直肠癌和结直肠癌死亡的风险降低了40%~60%[4]。

  中老年人群是结直肠癌筛查的主要人群。《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》[6]建议，50~75岁的一般人群，不论有无警报征象，均应筛查结直肠癌;推荐每5~10年行一次高质量的结肠镜检查。而对于75岁以上的老年人，因合并症发生率增加，往往需根据个体整体健康状况和风险因素做出个体化的筛查决策[6]。

  充分的肠道准备是结肠镜检成功的前提条件

  高质量的肠道准备可有效地减轻进镜难度、缩短进镜时间、提高病变的诊出率，降低操作风险、减轻患者痛苦、减少术后并发症;反之，肠道准备不足会对结肠镜检查效率产生负面影响，降低肿瘤检出率，增加费用，诊断延误，增加手术次数以及并发症风险。重复肠道准备不单单给患者带来心理压力和经济负担，而且延误疾病的诊断和治疗，造成医疗资源和人力资源更多的浪费。

  结直肠腺瘤是结直肠癌的主要癌前病变，其检出率与结肠镜后结直肠间期癌的发生率密切相关。很多研究表明，肠道准备充分者的结肠镜检查腺瘤检出率显著高于肠道准备不充分者 [7, 8]。一项韩国的前瞻性研究结果显示，肠道准备不充分的患者中，腺瘤和进展期腺瘤的漏诊率分别为47%和37%，而肠道准备充分的患者中漏诊率为21%和9%(P=0.024)[9]。对30多万次结肠镜检查的数据分析证明，腺瘤检出率每增加1%，相应的结肠镜后间期癌发生率下降3%[10]。

  老年人群肠道准备失败率高，与多重因素相关

  老年患者由于生理、心理、耐受性及依从性等各方面因素的影响肠道准备的效果较差。我国成年人在进行结肠镜检查时肠道准备不良的发生率为24. 6%[11];然而以老年人为研究对象时发现，肠道准备不良的发生率高达64. 98%[12]。我国研究结果提示[13]，患者年龄每增长1岁，肠道准备不充分风险加大0.95倍。

  导致老年患者肠道准备不足的原因复杂多样，归纳起来主要有以下几方面：

  ⑴随着年龄增大，机体功能减弱、胃肠排空能力降低，易导致肠道准备不良[14];

  ⑵高龄患者常伴随糖尿病、脑卒中等基础疾病。高血糖可促使细胞氧化及凋亡、损害肠道运动神经元，导致患者胃、肠道蠕动、传输功能衰弱，易延长肠道清洁剂停留时间，引发慢性便秘[14];

  ⑶老年人的活动少、代谢慢，多数合并功能性便秘，肠道内粪便量多且粪质硬，传统方案往往不能获得满意的清肠效果[15];

  ⑷部分老年人合并肾功能不全，加之准备过程中的大量肠液丢失，易出现水、电解质紊乱[16];

  ⑸由于老年人理解能力、记忆力差，在肠镜预约时可能很难理解肠道准备繁琐、复杂的过程或是遗忘肠道准备的关键点，从而导致老年人饮食及服药依从性下降，难以达到满意的肠道准备质量[17]。

  了解老年患者自身特点，深入理解影响老年人肠道准备的影响因素有助于判断不同患者肠道准备不足的风险因素，进而可以采取相应的优化肠道准备方案。

  老年人肠道准备优化方案的探索

  常用的口服肠道准备药物包括：聚乙二醇电解质散剂(PEG)、硫酸镁、磷酸钠溶液、甘露醇[18]。由于老年患者多合并基础疾病，而不同药物具有特定的不良反应风险，所以在清肠药物选择时需各位审慎，需个体化选用(表1)。

  对于老年患者，肠道准备方案分次进行至关重要。大量随机对照试验和对既往研究的meta分析显示，相对于一次性摄入清肠药物的肠道准备方案，分次进行肠道准备效果更佳，可增加腺瘤检出率和盲肠插管成功率，缩短进镜和退镜时间[19]。

  国内外学者也做了很多肠道准备优化研究的探索，均侧重于联合用药。联合用药可以减少清肠剂用量，减少药物不良反应，提高耐受性;同时，联合用药可以发挥协同清肠作用，提高清肠效果。

  聚卡波非钙是一种容积型泻剂[20]，其在欧洲部分国家如法国、意大利，以及亚洲的日本等国家广泛用于治疗功能性便秘。由于聚卡波非不吸收入血，不影响其他药物的药动学参数[20]，适合联合用药。已有研究探索了聚卡波非钙联合PEG作为肠道准备方案。

  我国徐州医科大学附属医院研究者采用随机单盲、前瞻性研究方法[21]，在317例接受结肠镜检查的患者中对比了聚卡波非钙联合PEG与单用PEG的清肠效果。结果表明，联合用药组的波士顿肠道准备评分明显高于PEG单药组[(6.57±1.44)vs(5.53±1.47)，P=0.000](图3);联合用药组内镜下视野中肠道气泡达到Ⅰ级和Ⅱ级的比例较高(U=2.781，P=0.005)，同时联合用药组的不良反应发生率明显低于PEG单药组(χ2=8.640，P=0.003)。因此，研究者认为，聚卡波非钙联合PEG肠道准备效果优于PEG单药。

图3 聚卡波非钙联合PEG方案波士顿肠道准备评分明显高于PEG单药

  上海郑煌洪等[22]在174例50~75岁的中老年人群中证明了，聚卡波非钙联合PEG肠道准备质量优于PEG单药，且安全、接受度高。在该研究中，联合用药组在肠镜检查前两天口服聚卡波非钙1.0 g/ 次，一日3 次;联合用药组和PEG单药组的PEG使用均为检查前一晚和检查前4h分次服用。结果显示，联合用药组初次排便时间、排出清水样便时间、盲肠插入时间均显著短于PEG单药组(P<0.05)(图4)，联合用药组的腺瘤检出率显著高于单药组(P=0.023)(图5)，且两组不良反应无明显区别(P>0.05)。

图4 聚卡波非钙联合PEG肠道准备初次排便时间、排出清水样便时间、盲肠插入时间均显著短于PEG单药

图5 聚卡波非钙联合PEG肠道准备组腺瘤检出率高于PEG单药组

  另外，除了肠道准备药物方案外的优化外，临床医务人员需加强老年人特别是家属关于肠道准备事宜的宣教，通过电话、短信、微信等多途径来提高肠道准备的依从性，确保高质量肠道准备。

  利波非小课堂：老年人肠道准备困扰多，优化清肠方案破难题

结语

  我国已进入老龄化社会，结直肠癌发病率随年龄增长而升高，防治老年人结直肠癌成为未来肿瘤防治的重要方向。成功的结肠镜检查是结直肠癌早筛、早诊和早治的关键，而肠道准备质量无疑是成就结肠镜检成功的基础。老年人群肠道准备困难多，探索肠道准备的优化方案成为破解这一难题的必经之路。聚卡波非钙联合PEG肠道准备质量高，安全性及耐受性好，有望成为老年人肠道准备的优选方案。

  参考文献：

  1. GBD 2019 Colorectal Cancer Collaborators . Global, regional, and national burden of colorectal cancer and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022; 7: 627–647.

  2. Dekker E，Tanis PJ，Vleugels JLA，et al. Colorectal cancer [J]. Lancet，2019，394(10207)：1467-1480.

  3. Lin JS，Piper MA，Perdue LA，et al. Screening for colorectal cancer：updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force [J]. JAMA，2016，315(23)：2576-2594.

  4. Brenner H，Stock C，Hoffmeister M. Effect of screening sigmoidoscopy and screening colonoscopy on colorectal cancer incidence and mortality：systematic review and Meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies[J]. BMJ，2014，348：g2467.

  5.韩西, 刘君, 马麒,等. 我国结直肠癌筛查方案的研究进展及筛查困境分析[J]. 中国全科医学, 2021, 24(33):6.

  6.李兆申, 金震东,等. 中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(10):664-668.

  7. Johnson DA，Barkun AN，Cohen LB，et al. Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy：recommendations from the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer[J]. Gastroenterology，2014，147(4)：903-924.

  8. Chokshi RV，Hovis CE，Hollander T，et al. Prevalence of missed adenomas in patients with inadequate bowel preparation on screening colonoscopy[J]. Gastrointest Endosc，2012，75(6)：1197-1203.

  9. Hong SN , Sung IK , Kim JH et al. Th e eff ect of the bowel preparation status on the risk of missing polyp and adenoma during screening colonoscopy: a tandem colonoscopic study . Clin Endosc 2012 ; 45 : 404 – 411.

  10. Corley DA，Jensen CD，Marks AR，et al. Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death[J]. N Engl J Med，2014，370(14)：1298-1306.

  11. 杨少鹏，李志婷，徐力东，等. 影响肠道准备质量的患者相关因素〔J〕. 中国老年学杂志，2018; 38( 22) : 5469-71.

  12. 李谦，王建荣. 老年患者结肠镜检查术前准备情况调查及影响因素分析〔J〕. 现代消化及介入诊疗，2017; 22( 4) : 500-3.

  13.黄萍，张树荣. 慢性便秘患者结肠镜检查前肠道准备改良效果研究[J].临床消化病杂志，2019，31( 4) : 232-235.

  14.杨欣, 赵大梅, 杨艳芹,等. 老年患者结肠镜检查前肠道准备状况及其影响因素调查[J]. 护理实践与研究, 2020, 17(23):3.

  15. Clark LE，Dipalma JA. Safety issues regarding colonic cleansing for diagnostic and surgical procedures[J]. Drug Safety，2004，27( 15) : 1235-1242.

  16.葛伏林, 万军. 老年人结肠镜检查肠道准备的策略及特点[J]. 中华腔镜外科杂志：电子版, 2017, 10(3):182-185.

  17.胡露, 何荣攀, 周梦娇,等. 特殊人群结肠镜检查前肠道准备方案研究进展[J]. 护理研究, 2020, 34(5):853-857.

  18.葛伏林万军. 老年人结肠镜检查肠道准备的策略及特点[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版), 2017, 010(003):182-185.

  19. ENESTVEDT B K，TOFANI C，LAINE L A，et al. 4-Liter split-dose polyethylene glycol is superior to other bowel preparations, based on systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(11):1225-1231.

  20. 韩振杰, 袁耀宗. 聚卡波非钙的药理及临床研究. 中国新药与临床杂志. 2012，31(6)：291-294.

  21. Li Li, Liu Ling, Wang Ying et al.THE EFFECT OF CALCIUM POLYCARBOPHIL TABLETS COMBINED WITH COMPOUND POLYETHYLENE GLYCOL ELECTROLYTE POWDER ON BOWEL PREPARATION. Acta Medica Mediterranea, 2021, 37: 1857-1861.

  22.郑煌洪, 吴建平, 王坤,等. 聚卡波非钙联合复方聚乙二醇电解质散对中老年患者结肠镜检查前肠道清洁的效果评价[J]. 世界临床药物, 2021.