摘要

《糖尿病胃肠病中西医结合防治指南》是由北京中西医结合学会内分泌专业委员会、北京中医药管理局糖尿病中医防治办公室、中国中医科学院广安门医院国家临床优势专科中医内分泌科组织全国内分泌科、消化内科重点专科临床专家共同编写。本指南以中西医结合为原则，基于循证医学证据采用共识会议法形成推荐意见，本指南内容涉及糖尿病胃肠病的中西医结合诊断、中西医结合治疗、中西医结合康复等。本指南的制订旨在为我国糖尿病胃肠病的规范诊疗提供参考，提高糖尿病胃肠病的中西医结合防治水平。

关键词
糖尿病胃肠病；中西医结合；指南；治疗；预防

疾病介绍

糖尿病胃肠病是糖尿病常见的慢性并发症之一，主要发生于糖尿病病程较长、血糖控制不佳的患者中，以胃肠动力障碍和胃排空延迟为主要临床表现。我国成年糖尿病患者中，50％的患者出现了胃排空延迟。本病的发病机制可能与自主神经及肠神经紊乱、高血糖、胃肠道激素分泌失常、胃肠道平滑肌病变、巨噬细胞极化、脑肠轴失调、microRNA缺陷、氧化应激、精神心理因素等有关。中西医结合治疗具有显著优势，本指南依托北京中西结合学会内分泌专业委员会、北京市中医管理局糖尿病中医防治办公室项目，由中国中医科学院广安门医院牵头，密云区中医院内分泌科等京津冀、内蒙古、深圳等全国19家医院内分泌科专家协作，基于临床证据和专家共识意见制定形成。 

共识范围

本指南以糖尿病胃肠病变中西医结合防治为主要内容，适用于糖尿病胃肠病变的中西医结合诊断、中西医结合治疗，主要应用人群为各等级医院内分泌科具有中医执业医师、中西医结合执业医师资质的医师，非内分泌专科医师、西医执业医师、护理人员以及药师也可参考本指南。

术语及定义

1、痞满：因胃病日久，脾胃气虚，胃络失养而萎缩所致。临床以胃脘痞胀，按之不痛，伴见食少，腹泻，消瘦、乏力等为特征的脾系病。 

2、呕吐：呕吐是指饮食物、痰涎等胃内容物上涌，由口中吐出的症状，是胃失和降，胃气上逆的表现。前人以有声无物为干呕，有物无声为吐，有声有物为呕吐。但临床上难以截然分开，故一般统称呕吐。 

３、泄泻：泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏甚至泻出如水样为主症的疾病。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现统称为泄泻 。 

４、便秘：因胃肠积热，或老年阳虚寒凝，气血阴津亏损，或腹内癥块、腹部手术等，致使肠道痹阻，传导不利所致。临床以排便困难，３d以上不排便，大便质硬，或努挣难下等为特征的脾系病。 

５、消渴病：泛指因恣食肥甘，或情志过极，房事不节，或温热邪伤，或滥服金石药物等，致使胃热液涸，或肺热化燥、心火偏盛、肾阴受灼，致使气化失常，津液精微不约而下泄等引起的，以多饮、多食、多尿为特征的一类疾病。

６、糖尿病胃肠病是糖尿病常见并发症之一，病变可发生在从食管至直肠的消化道各个部分，包括食管综合征、糖尿病性胃轻瘫、糖尿病合并腹泻或大便失禁、糖尿病性便秘等，属于中医“痞满”“呕吐”“便秘”“泄泻”等范畴。

中医辨证施治路径图

诊断

本指南以临床中常见的三种糖尿病胃肠疾病（糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性腹泻、糖尿病性便秘）为主要研究对象，参照《糖尿病胃肠病中医诊疗标准》、ZYYXH/T3.7-2007糖尿病中医防治指南—糖尿病自主神经病变、ZYYXH/T29-2008中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分：泄泻、ZYYXH／T29—2008中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分：便秘，制定中西医结合诊断标准，具体如下： 

1、糖尿病性胃轻瘫

（1）病史：患者需有较长期的糖尿病病史。

（2）临床表现：症状：可伴有或不伴典型的多饮、多食、多尿及体重减轻等表现，常合并恶心、呕吐、嗳气、早饱、上腹不适或疼痛、食欲减退等消化道症状。体征：多数情况下无特异性体征，部分患者可表现为上腹轻度压痛或体重下降。

（3）辅助检查：①提示胃运动功能异常。②胃排空闪烁显像提示排空延迟。③胃－幽门－十二指肠测压显示：近端胃底及胃窦压力降低，幽门长时程高幅收缩压力增强，消化间期移行性复合运动Ⅲ相减少或缺如。 ④胃电活动记录提示胃电节律异常，以胃电过速为主，其次为节律紊乱及胃电过缓。

（4）排除标准：需排除胃、十二指肠器质性病变，以及肠道、肝、胆、胰腺等相关疾病；同时排除代谢紊乱（如尿毒症、高钙血症、低钾血症）、甲状腺功能减退、多发性硬化、脊髓或自主神经损伤等系统性疾病，并排除可能影响胃排空的药物因素。 

2、糖尿病性腹泻

（1）病史：患者有长期糖尿病史，经规范降糖及对症治疗后症状可缓解。

（2）临床表现：症状：每日排便次数超过３次，粪便性状为稀溏或水样，且总量增多，症状持续时间超过1d。 体征：多数无明显阳性体征，部分患者可表现为腹部轻度压痛。

（3）辅助检查：粪便常规检查未见异常，致病菌培养结果为阴性。消化道钡餐检查可提示小肠吸收不良表现；纤维结肠镜下可见结肠黏膜充血、水肿等改变。 

３、糖尿病性便秘

（1）病史：患者有长期糖尿病史，常合并饮食不节、情志内伤或劳倦过度等诱发因素。 

（2）临床表现：症状：主要表现为大便干结、排出困难，或虽有便意但排便不畅。排便间隔时间较平时习惯延长超过１天，或两次排便间隔达３天以上。 常伴有腹胀、腹痛、口臭、纳差，以及神疲乏力、头眩心悸等伴随症状。体征：多数无特异性体征，部分患者可表现为腹部轻度压痛。

（3）辅助检查：消化道钡餐检查可见小肠吸收不良相关表现；肠动力检测提示肠道蠕动功能减弱。糖尿病胃肠病变的中医证候诊断标准参照《中医临床诊疗术语—第２部分：证候》。如肝胃不和证：本证以肝失疏泄、胃失和降为主要病机，临床可见胃脘及胁肋胀痛或窜痛、胃脘痞满、嗳气、呃逆、吞酸嘈杂、纳呆；兼有情志抑郁、善太息，或烦躁易怒等肝郁表现；舌象多为舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦。脾虚湿困证：本证因脾失健运、水湿内停所致，常见纳差、胃脘痞满、大便溏泄，甚则恶心欲吐；口黏不渴，或渴喜热饮；肢体困重，甚见浮肿；舌苔多厚腻，脉象多缓。

治疗糖尿病性便秘 

１、预防：长期持续的高血糖状态是引起糖尿病患者便秘的根本原因，因此控制血糖达标是预防糖尿病便秘发生的重要方式之一，患者应做到及时监测血糖水平，选择合理有效的降糖方案。避免长时间的平卧与坐立，一般认为适量的体育锻炼能够促进肠道的蠕动，辅之腹部按摩手法等，加强机体的排便能力，形成良好的排便习惯。 膳食模式推荐高纤维低脂低糖的食物，少食多餐，并积极控制体重，禁烟禁辛辣饮食。

2、药物治疗：（1）改善神经功能药物：包括依帕司他、维生素B1、维生素B12及腺苷钴胺等；（2）容积性泻药：如聚乙二醇3350散可使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，从而增加大肠内的容积，刺激肠壁增加蠕动，进而迅速排出肠内大便，还包括欧前草、甲基纤维素、聚卡波非钙等：（3）渗透性泻药：包括乳果糖、聚乙二醇、硫酸镁等；（4） 刺激性泻药：包括比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物；（5）润滑性药物：包括甘油、液状石蜡等：（6）促动力药物：包括伊托必利、莫沙必利、普芦卡必利等：（7）促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽等；（8）微生态制剂：包括枯草杆菌、地衣芽孢杆菌、乳酸菌素、双歧杆菌等。

3、非药物治疗：对于因长期便秘而引起焦虑、抑郁等情绪的患者，应及时给予心理疏导，消除患者紧张情绪，严重者可考虑给予精神类药物辅助治疗。对于长期内科治疗但无明显改善的严重顽固性便秘患者，若属于结肠传输功能障碍型便秘，可考虑外科手术治疗。

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